2019年12月4日12时30分许，位于嘉兴综合保税区内的浙江某新材料有限公司（以下简称新材料公司）代总经理周某指挥丁某等员工，对公司厂房内烘燥定形联合机钢平台进行拆卸。13时40分许，在未及时用吊索吊住钢架落实安全防护措施的情况下，未戴安全帽的丁某在第一层钢平台违规拆除钢平台钢柱上的固定螺栓，导致第二层钢平台结构失稳发生坍塌，砸中丁某头部致其当场死亡。

（一）直接原因

作业人员在拆卸钢平台时，在未及时用吊索吊住钢架落实安全防护措施的情况下违规拆除钢平台钢柱上的固定螺栓，导致第二层钢平台结构失稳发生坍塌，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）“对拆除作业中较大尺寸的构件或承重物料，应采用起重机具及时吊运”的规定；丁某未佩戴安全帽、违章作业，被坍塌的钢平台砸中头部是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

新材料公司未严格落实安全生产主体责任。

1、现场安全管理不到位，在进行钢设备平台拆除施工作业过程中，未进行有效的现场安全管理，拆除工程未发包给具有相应资质的施工单位，使用公司的机修人员进行拆除；

2、未编制钢平台拆除工程专项施工方案，导致作业人员无章可循，违反《建设工程安全生产管理条例》有关规定违章作业；

3、未针对规范要求对工人进行安全教育培训，导致工人对规范内的操作业务不熟练、不掌握，在不具备必要的安全作业技能和有效的安全防护措施的情况下盲目作业，致使危险因素不能被及时发现和消除，导致事故发生。

根据嘉兴港区管委会批复同意的事故调查报告，2020年4月13日，嘉兴港区安监局依法对新材料公司作出“罚款25万元”的行政处罚。同时，该公司代总经理周某，作业现场负责人，违章指挥员工开展钢平台拆除作业，且未有效制止和纠正作业人员违章作业，涉嫌重大责任事故罪，被依法移交公安机关追究刑事责任。

从此案中可以看出，由于当事人安全意识淡薄，野蛮作业，现场负责人违章指挥，本来完全可以避免的一起生产安全亡人事故还是发生了。从事故的表面看貌似都是个人行为，然而深挖根源，企业自身的安全管理责无旁贷。各类生产经营单位尤其是正在腾退期间进行资产处理的企业，要深刻吸取该起事故教训，强化安全意识、法律意识和责任意识，切实履行企业安全生产主体责任，有效防止类似事故再次发生。

一是要严格督促执行各项安全管理规章制度。对从业人员开展经常性安全教育培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；

二是要加强对各类特殊作业的审批。严格落实安全技术交底，强化现场安全管理，严禁违章指挥、违章作业；对不具备资质条件开展的特殊作业如上述钢平台拆除工程，应发包给具有相应资质的施工单位承担；

三是要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理工作。通过积极有效的排查，及时发现并消除安全隐患，防止各类生产安全事故的发生。